Judicialização consome 1,18% da receita dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelou que o custo com despesas judiciais dos planos de saúde em 2025 foi de R$ 4,6 bilhões, o que corresponde a 1,18% do total de receitas (R$ 391,6 bilhões). No mesmo período, o lucro líquido das operadoras foi de R$ 24,4 bilhões, superando em 120% os ganhos do ano anterior.

O volume de judicialização, embora crescente, com 298,7 mil novos processos em 2024 — um aumento de 112% em relação a 2020, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) —, mantém, na avaliação do advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, professor convidado da Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, um impacto financeiro baixo diante do faturamento e da rentabilidade das empresas de saúde.

"Do ponto de vista econômico, a judicialização representa uma parcela limitada da receita do setor, mantendo impacto financeiro proporcionalmente reduzido quando considerada em relação ao faturamento total e aos resultados das operadoras, mesmo diante do crescimento no número de demandas", pondera Fernandes.

Real impacto da judicialização

De acordo com o monitoramento do Conselho Nacional de Justiça, os planos de saúde foram alvo de uma nova ação judicial a cada 42 segundos em 2025. O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) aponta que a manutenção da tendência atual pode levar o volume de ações a superar 900 mil processos anuais até 2035.

Apesar do volume numérico, Elton Fernandes explica que o valor agregado dessas ações não apresenta variação proporcional na estrutura econômica das operadoras. Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, o baixo impacto das despesas com condenações em relação ao faturamento pode influenciar a forma como os planos de saúde estruturam suas práticas, com a manutenção de negativas de cobertura e menor incentivo a mudanças estruturais no atendimento.

Com base nos dados do Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, divulgado pela ANS, quase metade dos custos com a judicialização em 2025 foi relacionada a disputas envolvendo eventos cobertos pelos planos de saúde (R$ 2 bilhões).

"A distribuição das despesas indica que parcela relevante da judicialização está associada a controvérsias sobre coberturas já previstas contratualmente, o que desloca a análise do fenômeno para a forma de aplicação das regras assistenciais. Nesse contexto, a atuação do Judiciário se insere como mecanismo de resolução de conflitos e de verificação do cumprimento das normas vigentes", relativiza o advogado.

Lucro dos planos de saúde

Em paralelo ao aumento da judicialização, os dados econômicos da ANS indicam crescimento do resultado financeiro das operadoras de planos de saúde em 2025. O setor registrou lucro líquido estimado em R$ 24,4 bilhões, 6,2% da receita total do período.

Já a sinistralidade dos planos médico-hospitalares recuou 2 pontos percentuais em relação a 2024, fechando 2025 em 81,7%. De acordo com o Portal Futuro da Saúde, ao apresentar os resultados, o gerente de Habilitação e Estudos de Mercado da ANS, Washington Oliveira Alves, reconheceu que os números são recordes para a saúde suplementar, completando que o setor não vinha experimentando uma margem como esta nos últimos períodos.

"Os dados sugerem que o aumento da judicialização ocorreu em um contexto de melhora consistente dos indicadores econômicos do setor, sem evidência de comprometimento proporcional da rentabilidade das operadoras. A existência de lucro, por si só, não constitui elemento de irregularidade, desde que observados os parâmetros regulatórios e contratuais aplicáveis", analisa o professor Elton Fernandes.

Justificativa para reajustes

O aumento da judicialização é citado como um dos elementos que compõem o custo do sistema e influenciam a política de reajustes das mensalidades dos planos de saúde. No entanto, o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, ressalta que os dados técnicos da ANS indicam que sua participação ocorre dentro de um conjunto mais amplo de variáveis econômicas e regulatórias.

Segundo Fernandes, o gasto de 1,18% da receita com despesas judiciais é inferior, inclusive, à premissa de 1,5% utilizada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7265, que já indicava um baixo impacto financeiro para as operadoras de planos de saúde à época.

Sendo assim, o professor de Direito da Saúde reforça que o argumento de que os processos judiciais são o fator determinante para os reajustes de preços aplicados aos consumidores carece de fundamento empírico.

"A análise dos dados disponíveis indica que a judicialização compõe o custo do sistema, mas sua participação percentual na receita não sustenta, isoladamente, a atribuição de papel determinante na dinâmica de reajustes das mensalidades. Nesse cenário, o acesso ao Judiciário permanece como instrumento legítimo de controle e garantia de direitos, especialmente diante de controvérsias sobre a interpretação e aplicação das normas do setor", conclui Elton Fernandes.