Falta de limite da ANS impacta famílias com planos coletivos

Os planos de saúde coletivos, que representam a maioria dos contratos no Brasil, não possuem um teto de reajuste definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao contrário dos planos individuais, que seguem índices regulados anualmente. Essa diferença tem levado a aumentos elevados nesses contratos que, muitas vezes, geram contestações judiciais por parte dos beneficiários.

“Contratos coletivos empresariais firmados por pessoas jurídicas sem vínculos empregatícios reais, como aqueles utilizados exclusivamente por núcleos familiares, assim como planos coletivos por adesão, vêm sendo objeto de análise judicial quanto aos critérios de reajuste aplicados. Em diversas decisões, observa-se que, diante da ausência de demonstração técnica suficiente por parte das operadoras, o Judiciário tem aplicado os parâmetros de reajuste definidos pela ANS para planos individuais como referência”, afirma o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Um estudo realizado por pesquisadores da Fundação Getúlio Vargas (FGV) e da Universidade de São Paulo (USP) apontou que, nestes casos, cerca de 60% das ações que contestam reajustes em planos de saúde coletivos no Tribunal de Justiça de São Paulo resultam em decisões favoráveis aos consumidores, com a aplicação dos índices da ANS para planos familiares e a devolução de valores pagos a mais.

A pesquisa, intitulada “Revisão judicial dos Reajustes de Planos de Saúde no Tribunal de Justiça de São Paulo” e publicada na revista Direito Público, revelou que o principal motivo para a revisão dos aumentos é justamente a falta de transparência ou de justificativa adequada por parte das operadoras no cálculo dos reajustes.

Contestação dos reajustes

Elton Fernandes, que também é diretor do Summit Direito da Saúde, explica que é necessário haver uma justificativa para o percentual de reajuste aplicado. “Quando as empresas não apresentam justificativas claras, a Justiça frequentemente determina a aplicação dos índices da ANS e a devolução dos valores pagos a mais”, afirma.

Dados do Tribunal de Justiça de São Paulo indicam que, em 2024, houve 21.334 novos processos relacionados a planos de saúde, com muitos casos envolvendo reajustes. 

Reajustes dos planos de saúde em 2025

A ANS ainda não anunciou o percentual máximo de reajuste para planos individuais em 2025, mas especialistas estimam que o índice deve ser de 6,8%, com base nos custos médicos e no uso dos planos.

Para planos de saúde coletivos, os reajustes podem ser maiores, pois não há um teto regulatório. Estimativas apontam aumentos com percentuais acima dos dois dígitos para as principais operadoras de planos de saúde do Brasil.

Além disso, um estudo do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), publicado em agosto de 2023, revelou que, entre 2017 e 2022, os reajustes dos planos de saúde coletivos foram até duas vezes maiores que os dos individuais. Enquanto os planos individuais registraram aumento de 35,41%, os coletivos empresariais com até 29 vidas subiram 82,36%, os coletivos por adesão com até 29 vidas, 74,33%, os coletivos por adesão com 30 vidas ou mais, 67,68%, e os coletivos empresariais com 30 vidas ou mais, 58,94%.

Índice ANS aplicável a planos coletivos 

O advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o índice da ANS serve como um termômetro para aferir se os reajustes aplicados podem ser considerados ilegais pela Justiça.

“A lei não determina que o índice da ANS seja automaticamente aplicável a planos coletivos, sejam esses contratos feitos através de um CNPJ ou mesmo via associações e entidades de classe, mas a Justiça usa esse índice como um termômetro do setor”, completa.

O professor de Direito Médico e Hospitalar afirma que, nos últimos anos, cresceu o número de famílias que contratam planos de saúde através de um CNPJ, dada a ausência de planos individuais e familiares no mercado, o que tem levado ao reenquadramento do contrato pela Justiça.

Dados da Universidade de São Paulo (USP) apontam que, entre 2014 e 2020, o número de beneficiários em planos falsos coletivos aumentou 58%, passando de 3,3 milhões para 5,2 milhões, representando 11% dos contratos de planos de saúde no país. Em contrapartida, a contratação de planos individuais e familiares recuou 18,7% somente no ano de 2023 em comparação com 2022. 

“Plano de saúde empresarial é aquele que está inserido dentro da atividade produtiva de uma empresa. Se há uma família no contrato, a regra a ser aplicada é a dos planos familiares, inclusive para fins de reajuste”, explica Fernandes.