A partir deste mês, os planos de saúde devem cumprir prazos para responder aos usuários sobre procedimentos, justificar — de forma clara — negativas de cobertura e oferecer canais de atendimento mais transparentes.

As novas medidas fazem parte do pacote de regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que visa melhorar a experiência do consumidor, garantindo mais agilidade, rastreabilidade e resolutividade nas respostas às demandas.

Segundo o órgão, a ANS já possuía parâmetros de atendimento, mas o aumento expressivo das reclamações a partir de 2019 evidenciou a necessidade de revisão.

“Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explica Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.

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por Saúde

Novas regras
A nova resolução estabelece que as operadoras deverão:

Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;
Permitir que os beneficiários acompanhem, de forma online, o andamento de suas solicitações;
Divulgar, de forma clara, em seus sites, os canais de atendimento — incluindo o da Ouvidoria;
Fornecer respostas claras, dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo);
Esclarecer, por escrito e obrigatoriamente, os motivos de negativas de cobertura, mesmo que o consumidor não solicite.
“As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior transparência e previsibilidade às interações com as operadoras. Estamos atuando para que o beneficiário tenha atendimento de qualidade e respostas claras, com prazos bem definidos”, afirmou a diretora-presidente da ANS, Carla Soares.

Prazos
As operadoras passam a ser obrigadas a fornecer número de protocolo ou registro ao final de cada atendimento.

Outra novidade é a garantia de que o beneficiário possa acompanhar o andamento de sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.

O consumidor deve ser informado, de forma conclusiva, se o procedimento foi autorizado ou não, dentro dos seguintes prazos:

Resposta imediata: para casos de urgência e emergência, conforme a legislação;
Até 10 dias úteis: para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internações eletivas;
Até 5 dias úteis: para os demais casos.

O prazo de resposta conclusiva não se confunde com o prazo de garantia de atendimento. Os prazos máximos para a realização dos procedimentos não foram alterados. A resposta final deve deixar claro se houve autorização ou negativa. Termos genéricos como “em análise” ou “em processamento” não serão mais aceitos, por não atenderem à exigência de resposta conclusiva.

Índice de resolutividade
A nova norma também determina que as operadoras passem a medir a resolutividade de seus canais de atendimento. A ANS poderá solicitar essas informações a qualquer momento.

Justificativa por escrito
Outro ponto importante da nova resolução é que todas as negativas de cobertura deverão ser informadas por escrito, independentemente de solicitação do beneficiário.

O documento deverá ser disponibilizado em formato que permita sua impressão, e o cliente deve ser informado sobre onde e como acessá-lo.